基本案情：
2023年12月12日，赵某在某保险公司投保保险一份，险种包括：“人保健康悠享健康互联网医疗保险”，保险金额400万元，保险期间一年；“人保健康金福至臻互联网重大疾病保险”，保险金额1万元，保险期间一年，保费每期18.95元，赵某如期缴纳。
2024年2月17日，赵某因“体重进行性增加3个月”入江苏省人民医院就诊，随即住院，被诊断为代谢综合症、高胰岛素血症、高尿酸血症、食管裂孔疝，就此病症于当月18日进行了胃袖状切除-术、经腹食管裂孔疝修补-术，于2月20日出院。其个人所付医疗费用共计23677.65元。
赵某申请理赔，但保险公司拒绝。拒赔理由为赵某在体重持续增加的情况下才购买保险，投保后入住医院减重代谢科做胃减容-术，系美容项目健美治疗，符合保险条款2.6责任免除第16款情形，保险公司不承担给付保险金责任。2.6条约定：责任免除。因下列一个或多个情形引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：.......(16)减肥、胃减容术(包括但不限于：......袖状胃切除-术......)。
后赵某起诉到法院。
争议焦点：
法院认为，本案争议焦点为关于胃袖状切除手术是否属于美容手术。
法院观点：
根据保险合同定义，美容指各种医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，包括......各种健美治疗项目，如营养、减肥、增胖、增高费用。
法院认为，肥胖是一种常见的生理状态，但并不所有的肥胖都达到代谢综合症的程度。胃袖状切除-术可减少胃容量，降低刺激产生饥饿的荷尔蒙分泌，对于减肥有一定帮助，但从世界范围内来看，随着医疗技术的进步，胃袖状切除术是一种治疗代谢综合症的常用的手段，并非单纯的减肥美容手术。因此，法院认为赵某因治疗代谢综合症所支出的医疗费用，属于保险责任范围，赵某的诉讼请求符合双方保险合同约定，法院对其诉讼请求予以支持。
在“田某与保险公司人身保险合同纠纷案——缩胃手术等于美容整形医疗保险赔不赔法院：根据近因原则属于病理切除应当承担赔付责任”一文中，上海金融法院余甬帆、吴斌法官提出了根据“近因原则”判断是否理赔的标准。
近因原则是保险法中确定保险责任的一项基本原则。所谓近因，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，则保险公司应当承担赔付责任，如近因属于除外风险或者未保风险，则保险公司不承担赔偿责任。
本案中，促使赵某行胃袖状切除手术最直接、最有效、起决定性作用的原因，系赵某患有代谢综合征，而代谢综合征属于内分泌疾病，属于案涉医疗险约定的赔付范围。故保险公司理应对赵某进行赔付。
法律规定：
一、《中华人民共和国民法典》第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
律师介绍：
夏蕊律师：天津朗禾律师事务所主管律师，四级律师，天津市律师协会仲裁专业委员会委员，毕业于南开大学，先后取得了医学法学学士学位与民商法学硕士学位，担任多家大型企业常年法律顾问，擅长处理劳动纠纷、婚家继承、合同纠纷等各类民商事诉讼。
编辑：法律顾问 来源：朗禾律师
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